Hipotensión intradialítica: del monitor a la decisión clínica
Es la complicación más frecuente de la hemodiálisis y, sin embargo, suele tratarse como un incidente menor. Qué definición usar, qué la provoca y qué hacer en los primeros minutos.
Son las diez de la mañana, segunda hora de la sesión. El paciente bosteza, refiere náusea y dice que «se le nubla la vista». El monitor marca 88 mmHg de sistólica. Lo que hagamos en los siguientes cinco minutos importa, pero lo que hagamos en las siguientes cinco semanas importa todavía más.
Puntos clave
- La PAS nadir < 90 mmHg es la definición que mejor se asocia con mortalidad.
- Una tasa de ultrafiltración > 13 mL/kg/h se asocia con mayor morbimortalidad cardiovascular.
- Manejo inmediato: posición, reducir o detener la UF y bolo de solución salina.
- La prevención se decide fuera de la crisis: peso seco, ganancia interdialítica, temperatura del dializado y antihipertensivos.
Definición
Las guías europeas (EBPG, 2007) la definen como una disminución de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg, o de la presión arterial media ≥ 10 mmHg, acompañada de síntomas y que requiere intervención del personal. Es una definición clínica útil en la sala, pero depende de la subjetividad de los síntomas.
Para estratificar el riesgo, Flythe y colaboradores compararon varias definiciones en una cohorte grande de pacientes en hemodiálisis y encontraron que una PAS nadir menor de 90 mmHg era la que mejor se asociaba con mortalidad. Es fácil de medir y no depende de los síntomas.
Por qué importa
Su frecuencia varía según la definición, pero aparece en una proporción relevante de las sesiones. Cada episodio implica más que un mal rato: se asocia con isquemia miocárdica subclínica (aturdimiento miocárdico), pérdida acelerada de la función renal residual, trombosis del acceso vascular y sesiones acortadas que terminan en una diálisis insuficiente.
El episodio se trata en minutos; la causa se corrige en semanas.Idea central de este artículo
Fisiopatología
La presión arterial se mantiene mientras el rellenado plasmático desde el intersticio compense el volumen que retiramos con la ultrafiltración, y mientras el sistema cardiovascular responda con taquicardia y vasoconstricción. La hipotensión aparece cuando falla uno o ambos mecanismos:
- Ultrafiltración excesiva: ganancias interdialíticas altas obligan a tasas de UF que superan el rellenado.
- Peso seco subestimado: se retira líquido que el paciente necesita.
- Respuesta vascular insuficiente: neuropatía autonómica (frecuente en diabetes), antihipertensivos tomados antes de la sesión, dializado templado o ingesta durante la sesión.
- Reserva cardiaca limitada: disfunción diastólica, hipertrofia ventricular, valvulopatías o arritmias.
Manejo inmediato
- Posición: colocar en Trendelenburg o elevar miembros inferiores para mejorar el retorno venoso.
- Ultrafiltración: reducirla o detenerla temporalmente.
- Volumen: bolo de solución salina al 0.9 % de 100 a 250 mL, reevaluando después de cada bolo.
- Pensar en otras causas si no hay respuesta o el cuadro es atípico: síndrome coronario agudo, arritmia, sangrado, sepsis, reacción al dializador o taponamiento.
Señales de alarma
Dolor torácico, alteración del estado de conciencia, arritmia en el monitor o hipotensión que no responde al volumen: suspender la sesión, regresar la sangre si es seguro y activar el protocolo de urgencias de la unidad.
Prevención
| Factor | Intervención |
|---|---|
| Ganancia interdialítica alta | Educación sobre sodio y líquidos; considerar sesiones más largas o adicionales. |
| Tasa de UF elevada | Mantenerla idealmente por debajo de 13 mL/kg/h. |
| Peso seco inadecuado | Reevaluación clínica periódica (edema, presión arterial, tolerancia a la sesión). |
| Dializado templado | Enfriar el dializado (aprox. 35.5–36 °C) o ajustarlo a la temperatura corporal del paciente. |
| Antihipertensivos | Revisar horario y dosis; valorar omitir la dosis previa a la sesión. |
| Ingesta durante la sesión | Evitar comidas abundantes inmediatamente antes o durante el tratamiento. |
| Hipotensión recurrente | Valorar midodrina u otras estrategias según el criterio del nefrólogo tratante. |
Referencias
- Kooman J, Basci A, Pizzarelli F, et al. EBPG guideline on haemodynamic instability. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(Suppl 2):ii22–44.
- Flythe JE, Xue H, Lynch KE, Curhan GC, Brunelli SM. Association of mortality risk with various definitions of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol. 2015;26(3):724–734.
- Flythe JE, Kimmel SE, Brunelli SM. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Kidney Int. 2011;79(2):250–257.
- K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1–153.